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《城乡居民大病保险管理办法》政策解读
2018-01-30

    根据国务院和省关于城乡居民大病保险有关政策文件精神,参考原城镇居民大病保险、新农合大病保险政策待遇,借鉴其他市州的城乡居民大病保险情况,市人社局拟订了《绵阳市城乡居民大病保险管理办法(征求意见稿)》,分别书面征求了县市区、园区、市医保局,以及市卫计委、市财政局、市民政局、市审计局和市保险行业协会意见建议,根据反馈的建议意见进行了研判,对相关建议意见进行吸收采纳。随后按要求开展公众参与、风险评估等工作,形成了此稿。

    一、主要内容

    《办法》分总则、筹资机制、保障内容、经办管理与费用结算、监督管理和附则共7章,从大病保险遵循原则、专项筹集、资金安排、保障对象、保障标准、保障范围、承办方式、合同管理、承办要求、报销方式、保费划拨、职能职责、监管控费、责任追究、争议处理等共22条,对相关内容进行阐述和明确。

    二、本办法与原新农合大病保险、城镇居民大病保险起付线和报销内容的变化对比说明

    (一)提高了起付线。原来新农合大病保险和城镇居民大病保险的起付线均为8000元,本办法设置为1万元。主要考虑:一是8000元的起付线已经执行了3年,且新农合大病保险和城镇居民大病保险赔付增幅较快,大病保险筹资标准增幅也较快。根据三年来城镇居民、农村居民大病保险开展情况,尤其是对医保扶贫的补偿情况,大病保险基金支付压力大幅增加,部分县区农村居民大病基金甚至出现收不抵支的情况,需要通过提高起付线,来缓解筹资压力,降低大病保险基金支付风险。二是根据国家和省对起付线设置的规定“参照当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入确定大病保险的起付标准,并根据城乡居民收入变化情况,建立起付标准动态调整机制”。如果采用国家和省文件用上年全市城镇居民或者农村人均可支配收入为起付线(2016年绵阳市城镇居民人均可支配收入为29407、农村居民人均可支配收入为13504元),则调整太大,也将导致参保居民待遇报销实际获得感降低,恐引发参保居民不满和信访。三是其他市州的大病保险起付线7000-1.2万元之间。综合研判,将大病保险起付线设置为1万元,既符合国家省政策、也符合社会经济发展实际,和其他市州相比居中,不会引起参保居民的太大反应。

    (二)调整了分段报销比例

    1.政策对比。原来城镇居民大病保险普通住院报销部分政策为:起付线以上至2.8万元报销50%、2.8万-4.8万报销60%、4.8-6.8万报销70%、6.8万元以上报销80%,普通住院大病保险每年限额5万元;超过基本医保最高支付限额的合规医疗费用,按照50%报销,不设封顶线;患尿毒症、肺癌、食道癌、胃癌等20种重大疾病的由基本医保报销后的合规医疗费用,由大病保险报销50%,不设封顶线。新农合大病保险的政策是:起付线至2万元报销55%、2-5万报销65%、5-10万报销75%、10万以上报销85%,不设封顶线。

    2.调整结果。本办法中,沿用了新农合大病保险的报销政策,同时也参考了其他市州的报销政策。即只设置分段报销政策,取消超过基本医保封顶线后的报销政策、重大疾病报销政策。具体设置为起付线以上至3万报销50%、3-6万报销60%、6-10万报销70%、10万以上报销80%。不设封顶线。

    3.调整原因。一是原城镇居民大病保险设置了报销的小封顶,且报销后重新计算起付线,虽一定程度上结余大病基金,但未完全起到减轻居民罹患大病负担的作用。二是新农合大病保险和其他市州的大病保险政策,均只有分段设置报销比例报销内容,未设封顶线。三是根据医保系统2015-2016年的城镇居民医保数据(附后),测算得出的有关数据,设置本办法的分段报销,计算得出的大病保险筹资标准与省内市州相比差别较小,基金也可承受。